Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

«________»_________________________г. рождения, проживающий по адресу:__________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

Проживающему по адресу: _______________________________________________________________________________

                                                     (адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

медицинское вмешательство_____________________________________________________________________________

                                        (наименование вида медицинского вмешательства)

необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием  (состоянием), осуществляемое в           _                                                в ООО «СфераМед»

Медицинским работником _______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской  помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

___________________     __________________________________________________________________________________

(подпись)                                           (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

_______________________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

«________» _________________________ ____________г.

[button title=»Скачать документ» url=»http://spheramed1.pr-medclinic.ru/wp-content/uploads/Информированное-добровольное-согласие.doc»]